アメリカで医療保険会社・専門医・かかりつけ医の3つの間でたらい回しにされたお話です。
アメリカではファミリードクター（かかりつけ医）というのがいます。医者に診てもらいたい時、まずはファミリードクターにかからなければならなりません。
日本のように、好きな時に、好きな病院へ、好きなだけ行くことはできません。
これはアメリカに住んでる人ならわかると思いますが、結構なストレスになります。医療って日常生活で一・二を競う大切なものだし、日常生活から切り離せないものですよね。まして子どもがいればなおさらです。
「私は体力バッチリ健康オタクだから病気しない」という人は関係ないですけど。
医療保険会社・専門医・かかりつけ医の間でたらい回し
詳しいプロセスはこちらに書いたのですが、切れ痔を再発したために、ファミリードクター（かかりつけ医）にかかりました。
ファミリードクターから消化器科ドクターに紹介（referral）されました。
すると今度は消化器科ドクターから肛門科外科に回されました。
かかりつけ医 ➡ 消化器科ドクター ➡ 肛門科外科ドクター（今ここ）
肛門外科での受診は順調に行ったのですが・・・
肛門外科で診療を受ける
肛門外科のドクターは、シリア人の年配男性シュビーブ医師です。
名前が変わっていたので、出身を尋ねたら「シリアですよ。行ったことありますか？」
今？シリア？行くわけねー。
物凄い痛みに耐えて 診察を終わりました。
受診の態勢が屈辱的でした。
日本だと体の側方を下にしてベッドに横になり、足を曲げる形でお尻だけ出して診察するのですが、今回の肛門科の診察はなんと前屈態勢でした。
くの字型に前屈する形で、お尻が天井に突き出る態勢です。
お尻丸出しだし、部屋はカリフォルニアの眩しい光に照らされて煌々と明るいし、すごいイヤでした。
肛門に指を突っ込まれ、激痛が走りました。
あまりの痛みで軽く貧血になってしまい、受信後に少し休まなければいけませんでした。
ドクターは手術が必要と判断し
「保険会社の承認を得てから、手術のスケジュールを立てましょう」
ということになりました。
まぁ、ここまではいいとしましょう。痛かったし、辱めを受けたけれども。
保険会社から手紙が届く
10日ほど経ちましたが、肛門科からまだ連絡が来ません。
そのうち保険会社から手紙が届きました。
そこには、こんなことが書かれていました。
「ドクター・シュビーブはプライマリー・ドクター・マネージメントに入っていないので承認できませんでした。手術する場合は自己費用負担になります。」
？？？
え？なに？
「まさか保険下りないなんてことないでしょうね！」なんて思いながら保険会社に電話をしました。
すると
①ドクター・シュビーブが私のファミリー・ドクターの病院リストに入っていないこと
②ドクター・シュビーブが自分で私の保険会社に承認をリクエストしたこと
が原因で、承認が下りなかったそうです。
どういうことかと言いますと、アメリカの医療システムには Primary Doctor Management（PDM）というシステムがあり、ファミリー・ドクターが紹介できる専門医ネットワーク網のことを意味します。
つまり、ファミリー・ドクターにはそれぞれ紹介できる専門医が決まっているということで、PDMに含まれていない専門医には患者を回す（紹介する：refeeral）ことができないそうです。
今回、受診した肛門科シュビーブ医師は、その前に受診した2番目の消化器外科が紹介した医師であり、1番目のファミリー・ドクターが紹介したドクターではないので、保険会社からの承認が下りないというわけです。
つまり、2番目の消化器外科が紹介したドクターにはかからず、1番目のファミリー・ドクターが紹介する肛門科医師を受診しなければならないということです。
・・・だからさぁ、最初から肛門科に送ってくれた方がいんじゃね？て先日の記事で言ったんだけど・・・
とはいえ、保険会社から「システム上では承認はもう下りているので、シュビーブ医師にこの確認番号を伝えてみて下さい」と言われました。
シュビーブ医師のオフィスに確認番号を伝えましたが、オフィスからは
「口頭ではなく、その確認番号が書かれた文書を保険会社から受け取る必要がある。したがって、プライマリー・ドクターが保険会社に『承認』のリクエストをしなければいけません。」
と言われました。
もうヤダ、この人たち・・・
とりあえず（頑張って）ファミリー・ドクターのオフィスに連絡し
「ファミリー・ドクターに紹介された消化器科ドクターから更に肛門科シュビーブ医師を紹介されました。受診した結果、そこで手術が必要になったので、保険会社に手術の承認をリクエストしてくれますか。」
と伝えました。
ファミリー・ドクターが保険会社へ承認をリクエストしてくれれば、保険会社の方からシュビーブ医師の方へ正式に承認連絡が行くはずです。
本当に複雑で面倒くさいでしょう？
もうね、USAはUnited States of Americaじゃなくて、
United Stresses of America ですよ。
ちなみにこの話はまだ続くんだ ➡【アメリカ医療】かかりつけ医の系列外の医者にかかったら400ドル請求がきた
