ミセスGのブログ

海外ドラマ&映画の感想をパンピー視点で書いてる。

アメリカで医療保険会社と専門医とかかりつけ医の間でたらい回し

移転しました。

ガーン

アメリカで医療保険会社・専門医・かかりつけ医の3つの間でたらい回しにされたお話です。

アメリカではファミリードクター(かかりつけ医)というのがいます。医者に診てもらいたい時、まずはファミリードクターにかからなければならなりません。

日本のように、好きな時に、好きな病院へ、好きなだけ行くことはできません。

これはアメリカに住んでる人ならわかると思いますが、結構なストレスになり得ます。医療って日常生活で一・二を競う大切なものだし、日常生活から切り離せないものですよね。まして子どもがいればなおさらです。

「私は体力バッチリ健康オタクだから病気しない」という人は関係ないですけど。

 

医療保険会社・専門医・かかりつけ医の間でたらい回し

肛門の痛みを訴えた私は、まず、かかりつけ医であるファミリードクターにかかりました。

ファミリードクターから消化器科ドクターにreferralされました。

すると今度は消化器科ドクターから肛門科外科に回されました。

保険会社からの承認を得て肛門科外科を受診したことになっています、一応。

詳しいプロセスはこちらをご覧ください。

肛門外科での受診は順調に行きましたが、その後また複雑な展開になったことについてお話しします。

 

肛門外科で診療を受ける

ドクターはシリア人の年配男性、ドクター・シュビーブです。

名前が変わっていたので、出身を尋ねたら「シリアですよ。行ったことありますか?」

今?シリア?行くわけねー…

物凄い痛みに耐えて診察を終わりました。

死ぬ…受診後軽く貧血になり少し休まなければいけませんでした。

そして手術という結論になり、ドクターオフィスの方から「保険会社に連絡し、承認を得てから、手術のスケジュールを立てましょう」ということになりました。

 

保険会社から手紙が届く

10日ぐらいして、肛門科からまだ連絡はありません。

そのうち保険会社から手紙が届きました。

そこには、「ドクター・シュビーブはプライマリー・ドクター・マネージメントに入っていないので承認できませんでした。手術する場合は自己費用負担になります。」と書かれてました。

???

なに?まさか保険下りないなんてことないでしょうね!!なんて思いながら保険会社に電話をしましたところ、ドクター・シュビーブが私のかかりつけ医の病院リストに入っていないこと、そしてドクター・シュビーブが自分で私の保険会社に承認をリクエストしたことが原因で承認が下りなかったそうです。

プライマリー・ドクター・マネジメントは、かかりつけ医がreferralできる専門医網のことです。今回、3番目の肛門科は、2番目の消化器外科にreferralされたもので、1番目のかかりつけ医がreferralしたドクターではないので認められないということです。

つまり、2番目の消化器外科がreferralしたドクターにはかからず、1番目のかかりつけ医(プライマリー・ドクター)にreferralをお願いしなければならないようです。

しかし保険会社から「システム上では承認はもう下りているので、この確認番号を伝えてみて下さい。」と言われました。

ドクター・シュビーブのオフィスに電話をして確認番号を伝えますが、オフィス側は、「口頭ではなくその確認番号が書かれた文書を保険会社からもらう必要がある。プライマリー・ドクターが保険会社に『承認』リクエストをしなければいけません。」と言います。

とりあえずかかり付け医に連絡し、オフィスに「かかりつけ医に紹介されたドクターHからドクター・シュビーブに紹介されました。そこで手術が必要になったので、保険会社に手術の承認をリクエストしてくれますか。」と伝えました。

かかりつけ医が保険会社へ承認をリクエストしてくれれば、保険会社の方からドクター・シュビーブの方へ正式に承認連絡が行くはずです。

本当に複雑で面倒くさいでしょう?

もうね、USAはUnited States of Americaじゃなくて、

United Stresses of America ですよ。